様式第 号
〒
□男 □女
世帯 状況
□男 大正 昭和
□女 成
□男 大正 昭和
□女 成
□男 大正 昭和
□女 成
□男 大正 昭和
□女 成
□男 大正 昭和
□女 成
□男 大正 昭和
□女 成
□男 大正 昭和
□女 成
□ け い い □ け い
当 □
当 □
当 □
当 □
氏名 ㊞
日中 連絡先 電 番号 連絡 やすい順 記入し 下さい
申請 児童
フリガナ
性 別
続 柄
日生 氏名
支給認定
変更
申請書 兼 入園申込書
子 も・子育 支援法第 条 規定 教育・保育給付 係 支給認定 申請 し す。 ，次 入園 申し込 す。
利用者負担額 算定 必要 市民税 情報 一世帯者 含 及び世帯情報 閲覧す ， ， 情報 基 決定し 利用者負担額 い 利用施設 提示す 意し申請し す。
申請日 成 日
申 請 者 保 護 者
フリガナ
住所
父携帯 ・ 母携帯 父勤務先 ・ 母勤務先
自宅・そ 他 父携帯 ・ 母携帯
父勤務先 ・ 母勤務先 自宅・そ 他
父携帯 ・ 母携帯 父勤務先 ・ 母勤務先
自宅・そ 他
幼稚園長 様
常陸太 市長 様
認定者番号 ※既 支給認定を け い 場合 記入し く さい。
生 日
成
利用を希望 す 期間
成 日 成 日 ま
※ 保育所等 保育所 認定こ も園 保育所機能部分 及び地域型保育事業 小規模保育 家庭的保育 居宅訪問型 保育 事業所内保育 をいいます。
保 育 希 望
□ ：
保護者 労働・疾病そ 他 理由 保育所等 保育 利用を希望す 幼稚園等 併願 場合を含む。 。
□ 無： 幼稚園等 利用を希望す 保育所等 併願 場合を除く。 。
幼稚園等 名称
※ 幼稚園等 幼稚園及び認定こ も園 幼稚園機能部分 をいいます。
申 請 児 童
世 帯 員
フリガナ
性別 児童 見 続柄
生 日 備考
氏名 1
就労・通学・通園先 又 単身赴任先
在宅障 害者
当 □ 日
日 当 □
2
5
6
日
日 3
4
日
日
当
生活保護
日
記 入
注 意
支給認定申請書 ，保護者 次 点 注意し記入 うえ市教育委員会 施設 事業者
経 し 提出す 場合 ，入所 申し込 施設 提出し い。 ， 家庭
人以 児童 時 申請 行う場合 ， 児童 枚 用紙 用い
い。
申請児童 欄 氏 フリガナ 付し， 性別 欄 該当す □ V チェッ
ク し い。続柄 保護者 見 続柄 記入し い。
認定者番号 欄 ，既 支給認定 うけ い 場合 記入し い。
利用 希望す 期間 欄 ，小学校就学始期 達す う ，施設 事業者
利用 希望す 期間 記入し い。 保育 希望 欄 チェック し 場合
，保育 実施 必要 理 該当す 見込 期間 範囲内 記入し い。
申請者(保護者 欄 氏 フリガナ 付し押印 願いし す。日中 連絡
先 い ，連絡 やすい順 記入し い。
保育 希望 欄 ，保育所等 保育利用 希望す 方 □ V チェック し
い。保育所等 く幼稚園等 利用 希望す 方 無 □ V チェック し，希
望幼稚園等 称 記入し い。
・ 保育所等 ，保育所，認定 も園 保育所機能部分 及び地域型保育事業 小規
模保育，家庭的保育，居宅訪問型保育，事業所内保育 いい す。
・ 幼稚園等 ，幼稚園及び認定 も園 幼稚園機能部分 いい す。
世帯 状況 欄 ，申請児童本人以外 申請児童 両親 居・別居 別 備考
記入し い。 及び 居し い 親族等 全員 い 記入す も ， 性別
